いびき、睡眠時無呼吸の検査を自宅でお試しください

在宅スクリーニング検査のお申込みは、以下の項目を全てご入力ください。
尚、入力頂きました情報は検査申込み及びお問合せ対応のみの使用と致します。
※全ての項目は入力必須になります。

氏名：
カナ：
住所(器材発送先)：	〒　　区市町村　区市町村以下
電話番号：
E-Mail：	※お間違えの無いよう　必ずご記入ください。
検査申込み：
器材発送日：	宅配サービスにて検査器材を発送します。ご希望の受取り日をお選びください。 ※検査器材は、荷物到着より５日以内にご返送頂くかたちとなりますので　ご注意ください。第1希望日：年　月　日　時頃第2希望日：年　月　日　時頃
備考：
ご質問：	当サービスをどちらでお知りになりましたか？
生年月日：	西暦：年　　日
身体情報：	性別　男性　　女性身長：cm 体重：kg
昼間の眠気：	以下の質問に対して該当するものを選択してください。 Q1、座って読書しているとき： Q2、テレビを見ているとき： Q3、劇場や会議で黙って座っているとき： Q4、1時間続けて車に乗せてもらっているとき： Q5、午後、横になって休息したとしたら： Q6、座って誰かと話をしているとき： Q7、昼食後(お酒を飲まずに)静かに座っているとき： Q8、車を運転中、交通渋滞で2～3分止まっているとき：
睡眠について：	以下の質問に対して該当するものを選択してください。 Q1、周囲から強いいびきを指摘されたことがない／ある Q2、睡眠中に呼吸停止を指摘されたことがない／ある Q3、睡眠中の窒息感やあえぎがない／ある Q4、夜、何度も目が覚める。または何度もトイレに行くことがない／ある Q5、起床時の爽快感欠如、または起床時に頭痛がない／ある Q6、日中、疲労感がない／ある Q7、集中力の欠如がない／ある Q8、安静時の最高血圧が140mmHgまたは最低血圧が90mmHg以上ない／ある
送信：	全ての入力を再度ご確認の上、

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